中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1009-9107（2016）04-0011-06

引 言

十八届五中全会通过了《中共中央关于拟定国民经济和社会进步第十三个五年规划的建议》（以下简称《十三五规划建议》），《十三五规划建议》中初次提出了健康中国的建设理念，内涵之一便是要打造覆盖城乡的基本医疗卫生规范，并促进医疗资源向基层、农村流动。这体现出将来5年国内政府将愈加重视农村医疗卫生服务提供的质与量，同时《十三五规划建议》还强调“十三五”期间要打造起愈加公平、更可持续的社会保障规范，医保方面要致力于推进城乡居民医疗保险规范整理，可见作为保障国内7亿多农村居民基本医疗卫生服务获得权的主体规范安排――新农合规范将会在下面的5年里发生要紧的改革、调整和健全。

新型农村合作医疗规范从试点到推广已10年有余，作为国内基本医保规范的三支柱之一，新农合为广大农村居民提供着以大病统筹为主的基本医疗保障，改变了自1978年旧农合瓦解以来农民医疗保障的真空状况，使看病难、看病贵的问题得到缓解，农村医疗卫生服务的公平性和可及性渐渐提升。诚然，大家在看到规范效果突显的同时，更要进一步关注新农合规范的公平性、可持续性与在城乡一体化进步的大背景下怎么样与城镇居民基本医保规范有效衔接和整理等问题。通过研究大家会发现有关新农合的很多问题中尤以规范属性界定为起点及最重要重点。模糊的规范属性界定将直接影响以后新农合规范的可持续进步并致使规范实践中的一系列问题和矛盾：是合作医疗，还是社会保险？是大病统筹还是门诊统筹？是自愿参保还是强制参保？怎么样预防重复参保？怎么样科学合理地定位“保基本”？怎么样达成城乡统筹范式下新农合的调整与健全等等。与以往的实证剖析和规范剖析不同，本文通过学理剖析，深入挖掘新农合规范的社会保险属性，指出现行的某些“合作性”的规范设计已经不利于规范的可持续进步并提出新农合终向社会保险转变的进步建议。

1、合作医疗与社会保险规范定义辨析

社会保险和合作医疗是医疗保障的两种主要模式，除此之外还有以英国NHS为代表的国家保障模式、以美国管理式医疗为代表的商业保险模式与以新加坡保健储蓄账户（Mepsave Account）为代表的自我储蓄模式。从学理上看，合作医疗与社会医保存在非常大不同：

1.合作医疗是民间主导的社区公共品，而社会医保是政府主导的社会公共品；前者强调社区互助共济，后者强调社会统筹。合作医疗一般以社区成员集资为主，适合辅以政府补贴，形成医疗基金在社区成员的范围内进行互助共济以应付疾病风险，其管理机构和经营模式都具备居民自愿、合作、自治、自助、自主的特点[1]。而社会医保讲求政府、雇主和雇员的三方集资，以保险理论中的大数法则为基础形成医疗基金并在政府的主导下达成社会统筹，一般政府既是政策拟定的主体，又是政策实行的主体。

2.关于统筹层次，典型的合作医疗是以社区为统筹层次，即合作医疗仅限社区内的居民参与和享受[2]。如国内计划经济时期的合作医疗以农村生产合作社为单位，由内部社员参加和受益，最大的合作社以乡为单位，一般是“村办村管”“村办乡管”“乡办乡管”等较低层次的统筹管理模式。而社会医保在“大数法则”的指导下，一般统筹层次比较高。最低要以县（市）为单位进行统筹，理想状况是省级统筹和全国统筹。

3.从保障内容和保障水平上看，典型的合作医疗是一种社区医疗集资计划，是小额保险计划[3]，资金规模有限，一般重在保障初级医疗卫生服务。一般将公共卫生、预防保健与医疗保障捆绑在一块，旨在推进落后区域医疗卫生服务的公平性和可及性。社会医保由于具备相对比较高的统筹层次，覆盖范围广，所以医疗保险基金规模比较大，保障内容以大病统筹为主并渐渐向门诊统筹延伸。一般而言社会医保的保障能力总是要高于合作医疗。

4.关于参与方法，合作医疗以自愿参加为主，而社会医保一般以立法的形式强制参保，以预防逆向选择问题的出现。

综上，合作医疗是一般以社区为统筹范围、以社区居民为参保对象，自愿参加的医疗保障项目。具备资金规模小、覆盖人群有限、重点保障初级医疗卫生服务等特点，虽存在一些局限，但却是进步中国家与落后区域，特别是农村社区解决医疗保障问题的典范。从历史上看国内计划经济时期的农村合作医疗是典型的社区合作医疗模式，它是在农村合作社运动的基础上，依赖集体经济和个人集资为农村居民提供基本医疗保障的一种社区医疗互助保障规范，其实质是一种低水平的农村集体福利事业[3]。与社会医保不同，合作医疗更像是一种集体医疗保障规范。传统合作医疗的成功不能离开特定与复杂的历史原因的促成，即集体经济的扶持、爱国卫生运动的推进与以赤脚大夫为主力军的农村初级医疗卫生服务递送体系将合作医疗这项事业推向了顶峰。

2、新农合试点中的合作医疗定位

2003年国内开始新农合规范的试点，在有关文件中明确了规范的性质是“农民医疗互助共济规范”。新型农村合作医疗作为对传统农村合作医疗的传承和重建，仍然延用合作医疗的名字，交费标准低并适合辅以集体和政府补贴，结合自愿性原则吸引农民参保。这使得新农合规范诞生之初便具备了明显的传统合作医疗的烙印，虽然为了突出不同，加入了“新型”的字眼，但规范设计及规范试点都有着十分明显的合作医疗定位，当然从历史唯物主义的角度看，任何规范变迁都有其路径依靠的规律，这在新农合试点刚开始也有肯定的合理性和势必性。 1.新农合并未需要农民强制参保是出于特定的政策考量。国内自2000年开始试点减征或免征农业税的惠农政策，2003年在全国推广农业税费改革。2006年1月1日，国家正式通过立法全方位取消农业税，终结了沿袭两千年之久的一项传统税收。结合全方位为农民“减轻负担”和“工业反哺农业”的进步方向，自愿参保原则更能预防农村居民产生筹资摊派感。此时的新农合规范在集资机制上选择自愿原则也是在宏观政策背景下所做出的权衡。除此之外，自愿原则还与农民的参合意愿有关。1998年全国卫生服务调查结果显示，想参加合作医疗者仅占51%，不想参加合作医疗的农民群众仍占相当比率[4]。1978年后，合作医疗规范走过了一个更加艰难的经历。各地农村多次尝试恢复重建，几经起落，因为缺少稳定的集资来源，春办秋黄的现象频繁多见。为了打破信赖危机的瓶颈，新农合在集资机制设计上采取自愿原则并强调政府财政扶持是为了赢取更多农民的规范认可和规范信赖。

2.继续延用“合作医疗”的名字，是来自于20世纪60-70年代传统合作医疗获得的突出成绩，与农民对合作医疗的常见认可。但继续沿用合作医疗的名字是不是就意味着要继续延续传统农村合作医疗的性质，这点并没进行深刻的论证。相反国内学者从不一样的角度纷纷对新农合和传统农合进行对比研究，提出了对新农合规范属性的思辨。“新时期农村健康保障规范的重塑不可以简单地恢复当初的合作医疗。应该适应已经变化的市场环境，构建与目前的市场经济改革大环境兼容的基本健康保障规范”[5]。“传统农村合作医疗的成功依靠强大的政治动员、人民公社基层组织和计划经济下低本钱的医疗递送体系。现在中国重建合作医疗规范的努力正处在十字路口。国家有两种选择，一是继续在社区医疗集资的框架中寻求规范的健全；二是逐步将合作医疗转型为国家福利，而社区只在服务递送方面饰演补充的角色”[3]。

可见，出于历史原因和规范惯性，新农合试点之初其规范设计难免是对传统合作医疗的复制和延续，但伴随规范试点的推广和农村社会经济环境的进步变化与农民医疗保障需要的变化，新农合规范也在与时俱进地不断调整和健全――规范中某些合作医疗的属性在日渐褪去，而社会保险属性却在愈发的凸显。

3、新农合的社会保险属性剖析

虽然沿用合作医疗的提法有肯定的历史考量和合理性，但新农合却具备明显的社会保险属性，与传统农村合作医疗相比，规范的性质已经发生了本质的转变。

（一）政府主导和财政扶持

政府主导突出体目前政府财政被定位为规范的主要集资主体。新农合在2003年开始试点时初次明确强调中央和地方各级财政每年要安排肯定专项资金予以支持。这是国内政府历史上首次为解决农民的基本医疗保障问题而进行大规模的财政投入，2014年各级财政对新农合人均补助标准已经达到320元。除此之外政府主导还体目前新农合的经办和管理机构上。2003年《关于打造新型农村合作医疗规范的建议》中明确指出各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，具体负责新农合定点医疗机构的筛选和监督、药品和卫生服务的监督管理、基本医疗服务的界定等工作。可见与传统农村合作医疗不同，新农合由中央和地方政府领导，由卫生部门主管，已经是一项政府主导的社会公共品，与社会保险的政府主导原则相契合。

（二）大病统筹与门诊统筹

为预防因病致贫，新农合初始重在大病保障，其统筹基金主要用于住院成本和门诊大病的报销。与传统合作医疗重视初级预防保健不同，新农合旨在增强农民抵御大病风险的能力。伴随集资水平的不断提升，针对大病统筹所带来的受益面窄和规范认可度低的问题，新农合又探索了家庭账户模式。依据多年试行状况，家庭账户存在基金的互济性差、补偿力度差与基金沉淀等问题。为了提升新农合基金的用法效率，自2008年上半年开始探索大病统筹加门诊统筹的模式，扩大农民的受益面。所谓门诊统筹，马上参保人的门诊治疗成本纳入医疗保险报销，由医疗保险统筹基金和个人一同支付门诊成本。与家庭账户模式不同，门诊统筹改变了现在参合农民在门诊阶段由家庭账户基金支付或者由个人自费支付的做法，达成了门诊阶段的互助共济，进一步减轻就诊重压。门诊统筹是对大病保障的进步和延伸。2012年，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨推行策略》明确提出新农合门诊统筹覆盖所有统筹区域支付比率提升到50%以上。可见新农合的保障定位已经不再是延续传统合作医疗的初级医疗卫生服务，而是渐渐向多样化和高水平的大病统筹和门诊统筹过渡。

（三）准强制性参保

关于参保方法，各地新农合的推行策略大都需要自愿参保。虽然是自愿原则，但为了提升覆盖率，新农合在推进过程中已经具备肯定的准强制性或隐性强制[6]。第一，自愿参保不是以农民个人为单位，而是以家庭为单位进行团体集资，家庭成员要么全部参保，要么全部不参保。当家庭成员的参保意愿被团体绑定之后，个人选择的空间已经被限制的非常小了。第二，农民参保还遭到了行政力量和社会动员的推进。为有效地推广新农合规范，达成规范积极稳步地上升，参合率常常与地方政绩相挂钩，因此各地政府大都采取了“硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部包干摊派、强迫乡镇干部代缴等简单暴力、强迫命令的做法”[1]，以行政方法保证稳中有升的参合率。另外还运用社会动员的办法加大宣传引导，通过召开村民大会和村干部上门收缴等行政干涉办法吸引农民参加新农合。农民参保不全是基于自己对医保项目的需要，广覆盖中不乏“被参保”的现象。

（四）统筹层次

医保的统筹层次主要指统一征缴、统一管理和用医疗保险基金的属地范围的高低，一般可分为全国、省、市级、县级甚至乡级等5个统筹层次。依据2003年《关于打造新型农村合作医疗规范的建议》，新农合采取以县（市）为单位进行统筹。条件不拥有的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。现在，除安徽、广西、湖南等几个省的个别乡外，国内的新农合基金基本上实行的是县级统筹模式[7]。伴随新农合规范的成熟进步，特别是国务院颁布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》将来，各地依据实质状况拓展了提升新农合统筹层次的探索和实践。依据疾病风险理论和大数法则，伴随统筹层次的提升和统筹人数的增加，疾病发生的频率更加稳定，疾病损失的幅度更加稳定，从而愈加有益于提升待遇水平和提升医疗保险基金的安全性。新农合突破了传统合作医疗的农村社区统筹，以县级统筹作为起点，逐步向市级统筹过渡，并结合医疗保险城乡统筹的努力，力求构建起愈加公平和可持续的规范。 （五）充足供给

最后，从保障目的角度剖析，国内传统农村合作医疗的推行目的是为了保证当时缺医少药的农村区域能有医疗服务的充足供给。保健站是生产合作社的一部分，赤脚大夫和赤脚护士通过集体经济获得供养，为村民提供近乎不收费的基本医疗服务。传统农村合作医疗是典型的医疗卫生服务提供体系，而新农合是医疗成本补偿机制，具备社会医保的内涵。与社区合作医疗不同，社会医保是为了弥补参保人因疾病风险所带来的收入损失，保障方法是货币补贴或收入扶持，即对所发生的医疗成本或由疾病导致的收入损失进行肯定的补偿。可见，新农合已经达成了从医疗服务递送体系到医疗成本补偿机制的转变。

综上，大家可以判断，虽然《建议》将新农合定位为“农村居民医疗互助规范”，但新农合已经具备某些社会保险的内涵。与传统农村合作医疗相比，已经愈加具备社会保险的性质。尽管仍坚持着“自愿原则”“集体扶持”低水平的保障等等，但新农合已经可以被视作社会医保的一种初级形式。伴随农村经济的进步和农民可支配收入的增加，与结合国内社会保障城乡统筹的大趋势，新农合的社会化程度会渐渐提升，并日渐进步成为一项覆盖7亿农民的成熟的社会医保规范。

4、进步方向：“合作医疗”向“社会医保”过渡

通过学理剖析大家会发现新农合规范已经具备十分明显的社会保险属性，但现在这项规范在合作医疗和社会保险之间的模糊定位致使实践中的一系列问题和矛盾。比如新农合因循合作医疗自愿参保之原则，却在实践中出现逆向选择和部分农民参合意愿不高的现象，进而影响新农合集资的可持续性和保障能力的提高。为应付这个问题，各地又在试点中探索出了以家庭为单位参保，与村干部动员参保的方法，虽然在一定量上保证了参合率，但细思这种准强制参保的做法已然偏离了合作医疗的自愿参保原则，即问题的解决是通过新农合向社会医保规范迈进去达成的。又如，为了适应社会经济进步新阶段下农村居民医疗需要的变化，新农合摒弃了传统合作医疗“村级统筹”和只“保小病”的做法，渐渐提升到县市一级统筹，同时既有大病统筹又有家庭账户，并渐渐将家庭账户规范为门诊统筹。这类规范细节的调整使新农合规范渐渐与社会医保规范靠拢，而且在表现形式上渐渐与城镇居民基本医保趋同，诚然这其中有国家和政府大力推进城乡一体化背景下整理城乡基本医保规范的政策感召，但更多的也是新农合出于规范理性所作出的现实选择。可见问题的源头是新农合规范属性界定不清，而解决之道总是是以社会保险的原则重新规范规范。

总之，新农合正处在一个摇摆期，是困于路径依靠和规范惯性延续合作医疗的固有传统和固有理念，还是彻底转变为社会保险规范，这将影响新农合以后的规范走向。笔者觉得新农合应渐渐蜕变为社会医保。计划经济时期的农村合作医疗可以获得举世的关注和巨大的成功，然而位移到目前的农村社会却未必能再铸佳绩。纵览世界各国成熟的社会保障规范，或是将农村居民与普通国民一样纳入国民保险体系，或是为农村居民单独设立福利规范，无论何种做法均使用社会保险的模式。在下面的“十三五”期间，国内仍将在医疗保障范围继续深化改革，重点之一即是扎实推进全民医疗保险体系建设，届时整理城乡基本医疗保险将会被推上日程，政府也在努力酝酿制定整理城乡居民基本医保管理体制的改革策略和试点建议。在城乡统筹的大背景下，大家应抓住历史机会，将新农合真的转变为农村居民基本社会医保规范，大体上讲，要构建起一个政府主导、农村居民强制参保的规范，资金来源上以农民年收入为基数，按比率缴纳医保费，同时政府给予必要的财政扶持；改变以户籍所在地参保的做法，换以居住地参保；重点保障基本医疗需要，推行大病统筹与门诊统筹相结合，逐步提升统筹层次；在规范设计上逐步与城镇居民基本医保和城镇职工基本医保相契合，以期在下面的“十三五”期间顺利达成城乡基本医保的衔接和整理。

具体而言，转变主要体目前以下几个方面：

1.强制参保。经过10余年的试点推广，广大农村居民对新农合的规范信赖度和规范认可感渐渐上升，参保自觉性提升。强制参保的机会基本成熟。

2.明确权利义务相对等的原则，农民参保交费的同时国家各级财政要给予适合的财政补贴。基本上世界各国都对农民参保给予财政支持。财政补贴体现对弱势群体的扶持，也适应国内工业反哺农业、城市带动农村的进步策略。

3.健全新农合补偿机制，将大病统筹与门诊统筹相结合。为提升新农合基金的用法效率，拓宽规范的受益面，切实保障农民的基本医疗需要，在住院统筹以外还要积极落实门诊统筹。这也是进一步巩固新农合规范建设成就、增强新农合规范可持续的重点举措。

4.改变以户籍所在地参保的原则，推行按居住地或工作地参保的方法，旨在防止重复参保与流动农民参保交费易获得待遇难的状况，同时也是适应“十三五”期间深化户籍规范改革和提升社会保障规范对流动人口的适应性之客观需要。

5.新农合向社会医保转变也会对整理国内碎片化的医保规范起到示范有哪些用途。综观新农合以后的整体进步思路，短期看要尊重中国仍处于社会主义进步初级阶段与城乡经济社会二元差别长期存在的客观现实，通过打造新农合集资的稳定增长机制、提升统筹层次、共享进步成就、提升待遇水平等等举措不断缩小新农合与城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的规范差别；长期看，伴随国内城镇化水平的整体提升，渐渐合并城乡二元的医疗保险规范为普惠性的国民基本医保规范。

5、结 论

基于新农合规范属性的学理剖析，结合国内医疗保险规范建设的路径和节奏，不论是出于医保规范自己进步的规律，还是新医改方向的影响，亦或是新城镇化趋势下城乡统筹进步的迫切性等等很多原因，都需要新农合应渐渐从传统的农村合作医疗向真的意义上的社会医保转变。当然，转变并非完全摒弃新农合的规范优势，而是在此基础之上通过规范革新达成对规范的升华。除此之外，从办法论的角度来讲，对新农合的研究不应再困于合作医疗的旧有定式，而是应该放在社会医保的视阈下以进步的见地寻求解决之道。对现有问题的剖析不只要看到问题的表象更要看到规范的本质和发展趋势。新农合本质上已经是一种社会医保规范，具备社会保险的规范要点，只不过在某些方面还体现出它还是社会保险的一种初级形式。伴随农村经济的进步，城乡统筹的进步和新城镇化建设的推进，新农合的社会化程度、统筹层次和保障水平会愈加高，并渐渐达成城乡整理、国民一元的社会医保规范。